医院医疗保险年终工作总结

2019-08-28 医疗保险

  省社会医疗保险中心铁路管理处:

  我院根据铁路局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定,认真开展工作,作出了一定的成效,但也存在一定的不足,针对医疗保险医疗定点医疗机构服务质量监督考核内容,总结如下:

  一、医疗保险组织管理:

  有健全组织。业务院长分管医保工作,有专门的医保机构及医保管理,网络管理等主要制度,有考核管理办法并定期考核。

  设有医保政策宣传栏,意见箱,导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗项目价格,按时参加医保培训,有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。

  二、医疗保险政策执行情况:

  1-11月份,我院共接收铁路职工住院病人760余人次,消耗铁路统筹基金335万元,平均每月30.5万元,比略有下降。药品总费用基本控制在住院总费用的46%左右,合理检查,合理用药,基本达到了要求,严格控制出院带药量,严格控制慢性病用药及检查项目。在今年五月份医保中心给我院下发了医保统筹基金预警通报,我院立即采取措施加强门诊慢性病管理及住院病人的管理,控制药物的不合理应用,停用部分活血化瘀药品及抗生素。每次医保检查扣款均下发通报落实到科室或个人。先后扣款四次,共计3700多元,涉及4个科室,三个个人。对门诊慢性病处方每月检查,及时纠正不合理用药。通过加强管理,使医疗费用的增长得到控制,一至三季度统筹基金清算月平均逐月下降,三季度统筹基金降到月均28.3万元。

  ct、彩超等大型检查阳性率达60%以上。

  科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题,及时解决。

  住院处统一保管ic卡,病区统一保管医保手册;实行三级核对患者金额身份制度,严格核对ic卡及医保手册,严防冒名顶替现象发生,一年来没有发现违规情况的发生。

  三、医疗服务管理:

  有门诊慢性病专用处方,病历和结算单,药品使用统一名称。

  严格按协议规定存放处方及病历,病历归档保存,门诊处方由要放按照医保要求妥善保管。

  对达到出院条件的病人及时办理出院手续,并实行了住院费用一日清单制。

  对超出医保范围药品及项目,由家属或病人签字同意方可使用。

  今年6-7月份,医院先后为101人,150人次办理慢性病审批手续,在8月份结束了1700多人的铁路职工体检工作。

  四、医疗收费与结算:

  严格执行物价政策,无超标准收费,分解收费和重复收费现象。今年11月份,医院按照社保处的要求,及时更新医保基本用药数据库及诊疗项目价格,保证了临床记账、结算的顺利进行。

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